CLINICA TALASEMIAS: SIGNOS Y SÍNTOMAS. (Por C. Plaza)

Los signos y síntomas de la talasemia serán más o menos intensos en función del tipo de talasemia que padece el paciente. De este modo, los pacientes con talasemia minor, presentan tan solo el rasgo talasémico, ya que la cantidad de cadenas es menor a lo normal por una disminución de la síntesis de las globinas, los sintomas serán leves e incluso podemos estar ante pacientes asintomáticos. En el caso de los pacientes que presentan talasemia major, los síntomas serán mucho más acusados debido a que en ellos hay una ausencia total de síntesis de las globinas. 

Los síntomas más frecuentes serán fatiga, debilidad, dificultad para respirar, apariencia pálida, irritabilidad, coloración amarillenta de la piel (ictericia), deformidades del hueso facial: cráneo en cepillo, lento crecimiento, hinchazón abdominal, orina oscura etc. 

De forma general, cuando existe anemia se producen una serie de efectos en el organismo, algunos debidos a la propia situación de hipoxia, pero la mayoría originados por la entrada en acción de distintos mecanismos compensadores.

El principal efecto compensador consiste en la mayor capacidad de la hemoglobina para ceder oxígeno a los tejidos, como consecuencia de la desviación hacia la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina. Esta disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno se debe a la acción de dos mecanismos: en primer lugar, al producirse la hipoxia y, como consecuencia del metabolismo anaerobio ácido láctico, hay un descenso del pH y, por tanto, una desviación de la curva hacia la derecha (efecto Bohr). Con algo más de retraso se inicia el segundo mecanismo compensador que, aunque tardío, es más efectivo que el efecto Bohr: consiste en el aumento del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) que actúa sobre la hemoglobina disminuyendo de forma eficaz su afinidad por el oxígeno. Al parecer, el aumento de la desoxihemoglobina produciría, por medio del aumento de la 2,3-DPG-ratomutasa, el incremento del 2,3-DPG.

El siguiente mecanismo compensador en importancia consiste en la redistribución del flujo sanguíneo. Dado que en la anemia existe cierto grado de hipoxia tisular y que algunos órganos, como el cerebro y el miocardio, precisan para su funcionamiento una concentración de oxígeno mantenida dentro de límites estrechos, se produce una redistribución del flujo sanguíneo de órganos con menores requerimientos de oxígeno, como la piel y el riñón, hacia aquellos que más lo necesitan. El riñón no sufre efectos apreciables por la redistribución del flujo gracias a que, en condiciones normales, recibe el doble de oxígeno del mínimo necesario.

Cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7,5 g/dl (4,6 mmol/l), entra en acción otro mecanismo de compensación, el aumento del gasto cardíaco, que en situaciones graves puede incluso cuadruplicarse. El gasto cardíaco aumenta fundamentalmente gracias a la disminución de la poscarga (disminución de las resistencias periféricas y de la viscosidad sanguínea). En casos graves, la disminución de la concentración de oxígeno en la circulación coronaria servirá de estímulo para aumentar más el flujo cardíaco. La presión sistólica suele mantenerse, pero la diastólica tiende a descender, con lo que la tensión diferencial aumenta.

El papel compensador del aparato respiratorio es casi nulo, ya que la oxigenación de los hematíes es excelente a su paso por los pulmones en situación eupneica. La disnea y la taquipnea de esfuerzo que presentan los enfermos se debe a una respuesta inapropiada del centro respiratorio a la hipoxia o a una congestión pulmonar asociada. El déficit de hematíes van a generar una disminución del aporte de oxigeno a los tejidos, conllevando la hipoxia si el déficit es mantenido e intenso. 

Teóricamente, el mecanismo compensador más apropiado es el aumento de la producción de hematíes. En cualquier caso, este mecanismo es lento y sólo es efectivo si la médula ósea es capaz de responder de forma adecuada, como en las anemias por destrucción de los hematíes, como la anemia posthemorrágica aguda, pero en otros casos no responde de manera apropiada, como ocurre en las anemias carenciales, como la anemia ferropénica.  El aumento de la eritropoyesis, en los casos en que éste es posible, se debe al incremento de eritropoyetina (EPO), que se produce como respuesta a la hipoxia renal y posiblemente también extrarrenal, siendo indicador de buena función renal y medular. En casos de buen funcionamiento de la médula ósea, hablamos de anemias regenerativas, y podemos encontrarnos formas jóvenes de los eritrocitos como consecuencia de un intento de la médula en mantener unos buenos niveles de eritrocitos en sangre. 

Figura 1: Frotis normal y frotis en paciente con talasemia.

Como consecuencia del aumento de la eritropoyesis en la médula ósea, el paciente puede generar una hiperplasia de médula ósea. La eritropoyesis en niños se produce en huesos planos, y conforme crecen va desplazandose a los huesos largos como el fémur. Esta hiperplasia de médula ósea va a generar una malformacion en los huesos donde se produce la eritropoyesis, como el cráneo, dando lugar a una malformación denominada 'cráneo en cepillo', generando una alteración de la neumatización de los senos paranasales y mala colocación dentaria.

Figura 2: cráneo en cepillo.

En ocasiones, la eritropoyesis de la médula ósea no es suficiente para mantener unos niveles adecuados de eritrocitos. En estos casos, la eritropoyesis comienza a producirse en zonas fuera de la médula. Es lo que se conoce como eritropoyesis extramedular, generando organomegalias siendo lo más común la hepatoesplenomegalia.

Figura 3: TAC abdomen con contraste: hepatoesplecnomegalia.

Como consecuencia del aumento de la eritropoyetina por la hipoxia, se va a producir un aumento de los depósitos de hierro en el organismo desarrollando enfermedades por depósito de hierro, siendo una de las principales causas de muerte en estos pacientes (pueden generar alteraciones en la conducción cardíaca por depósito en el miocardio o depósito de hierro en el pulmón produciendo hemosiderosis pulmonar idiopática). 

Figura 4: Hemosiderosis.

Además, en el caso de la talasemia major, se produce una ausencia de producción de ciertas globinas (alfa o beta, según el tipo). De esta manera, el exceso de globinas se desnaturalizan y precipitan causando los Cuerpos de Heinz. Tendremos por tanto, síntomas de hemólisis, entre los que destacan la ictericia, como consecuencia de la salida de un pigmento que hay en el interior de los eritrocitos llamado bilirrubina. 

Algunos bebés muestran signos y síntomas de la talasemia en el nacimiento, mientras que otros pueden desarrollar signos o síntomas durante los primeros dos años de vida, según el tipo de talasemia que presenten.  

Figura 5: Fenotipo paciente con talasemia. Muestra malformaciones osteoarticulares (boca y cráneo) y distensión abdominal por la esplecnohepatomegalia que presenta. 

Bibliografía:

⦁ Revista médica Offarm. Volumen 21. Jose Antonio Lozano. Síndrome anémico. 

⦁ Libraries Usearch. The university of Utah.

⦁ Hematology Basic Principles and practice. 6th Edition.

⦁ Thalassaemia International Federation.