DIAGNOSTICO
Para el diagnóstico de las talasemias debemos tener en cuenta que es una enfermedad que puede afectar en mayor o menor medida en función de la gravedad del cuadro. En pacientes con talasemia minor o rasgo talasémico los pacientes serán asintomáticos o con clínica leve, dificultando el diagnostico clínico. Sin embargo, en pacientes con talasemia major los síntomas son más intensos, siendo la clínica un motivo de consulta médica, facilitando el diagnóstico.
En primer lugar es fundamental una buena anamnesis, siendo importante el momento de la vida en el que aparecen los síntomas. La talasemia beta suele manifestarse a partir de los 4 - 8 meses de edad, coincidiendo con la desaparición de la Hb F. Además, el área geográfica del paciente es de interés, ya que la talasemia beta es propia de la región mediterránea, Oriente medio, India y sudeste asiático, mientras que la talasemia alfa se suele dar en pacientes de raza negra y sudeste asiático. Es importante también la historia familiar, ya que es una enfermedad genética y suelen darse casos previos en la familia.
Seguidamente, la exploración física del enfermo nos puede dar indicios para el diagnostico del cuadro anémico. Nos podemos encontrar con ictericia en anemias hemolíticas. Las talasemias son unas anemias en las que se va a producir hemólisis con el aumento de bilirrubina correspondiente. También vamos a encontrarnos esplenomegalia como consecuencia de la eritropoyesis extramedular. Finalemente también podemos detectar alteraciones fenotípicas propias del cuadro, como cráneo en cepillo.
En el hemograma del análisis de sangre nos vamos a encontrar con anemia microcítica (aumento de la VCM) hipocrómica y con anisocitosis (mezcla de eritrocitos jóvenes con maduros), en general desproporcionada para el grado de anemia, que suele ser leve/moderada, y cursan con pseudopoliglobulia (aumento en el número de eritrocitos asociado a una cifra baja de Hb). El índice de Mentzer = VCM/número de eritrocitos, orienta hacia ferropenia si es > 12 y hacia una talasemia minor si es < 11. El estudio de hierro es normal y es fundamental realizarlo para el diagnóstico diferencial con las anemias ferropénicas. Las talasemias son enfermedades hereditarias y prevalentes en nuestra población y es muy importante la detección y estudio de portadores para poder hacer consejo genético y diagnóstico prenatal.
El diagnostico definitivo se realiza por medio de la electroforesis de hemoglobinas. La electroforesis es una técnica para la separación de moléculas según la movilidad de estas en un campo eléctrico. En el caso de la beta talasemia la electroforesis demuestra la ausencia de hemoglobina A (α2, β2) y el aumento de A2 y F. En el caso de la talasemia alfa nos vamos a encontrar un cociente alfa/beta < 1.
Figura 1: Electroforesis en talasemia.
Figura 2: algoritmo diagnóstico de las talasemias.
La cromatografía de intercambio catiónico (HPLC) es un método utilizado para el cribado de variantes de hemoglobina, incluyendo el neonatal cuando éste es necesario y para la cuantificación de las concentraciones de hemoglobina A2 y hemoglobina F. Después de la identificación de las hemoglobinopatías y síndromes talasémicos, y particularmente en los casos que deba establecerse diagnóstico molecular, debe realizarse la definición de las deleciones o mutaciones presentes.
Actualmente, existen en el mercado un gran número de técnicas moleculares completamente contrastadas. El DNA de leucocitos, amniocitos y tejido coriónico puede usarse para el diagnóstico de cadenas de globinas anormales. Habitualmente, las deleciones y mutaciones causantes de los síndromes de α-talasemia y algunos raros de β-talasemia son diagnosticados mediante Transferencia Southern con hibridación usando enzimas de restricción para los genes en estudio. Las técnicas de PCR también son usadas para la detección de deleciones o mutaciones en el diagnóstico de los síndromes talasémicos.
CONSEJO GENÉTICO
La mejor prevención de las talasemias consiste en el consejo genético. Por ello, cuando alguno de los miembros de la pareja conoce que es portador de talasemia debe acudir a las consultas de Genética para recibir la orientación especializada y evitar así la aparición de las formas graves de la enfermedad.
La β -talasemia mayor es una enfermedad con gran repercusión en la calidad de vida; parece lógico aprovechar la relativa facilidad con que se pueden identificar a los portadores heterocigotos, y darles un adecuado consejo genético para prevenir la aparición de homocigotos. Cuando se detecta un paciente con talasemia, es importante hacer el estudio de los familiares (hijos, hermanos o los padres si están en edad de reproducción) y sus posibles parejas para detectar casos desconocidos. El consejo genético es fundamental en aquellas zonas de elevada prevalencia de talasemia y en zonas donde el grado de endogamia sea alto.
La talasemia es un trastorno genético que se transmite con un patrón de herencia autosómica dominante. Dado que la forma más prevalente en España es la β -talasemia, voy a presentar un ejemplo del consejo genético que podemos dar a nuestros pacientes afectados por dicho trastorno hereditario:
1) Si uno de los miembros de la pareja presenta β -talasemia menor, cada uno de los hijos tendrá una probabilidad del 50% de heredarlo y el 50% de nacer totalmente sanos. Ninguno de los hijos tendrá talasemia mayor.
2) Si ambos progenitores presentan β -talasemia menor, en cada embarazo la probabilidad de que el hijo tenga la sangre normal es del 25%, la probabilidad de que sea portador de β -talasemia menor es del 50% y un 25% de probabilidades de tener una β -talasemia mayor.
3) Si ninguno de los progenitores es portador de β -talasemia, no se puede transmitir a sus descendientes.
Para saber si el hijo de una pareja está afectado debemos hacer un cariotipo al feto por medio de varias técnicas invasivas, en la que se extraen células fetales y a partir de las cuales se estudian los cromosomas. Estas técnicas pueden ser:
⦁ Amniocentesis: a partir de la semana 15 de embarazo. Se introduce una aguja fina por el abdomen de la madres hasta llegar a la cavidad amniótica, desde la que se extrae líquido amniótico donde hay células del feto. Se realiza mediante control ecográfico para no dañar al feto.
⦁ Cordonocentesis: a partir de la semana 18 de embarazo. Se realiza realizando una extracción de la sangre procedente del feto, pinchando en el cordón umbilical para obtener células fetales mediante control ecográfico.
⦁ Biopsia corial: a partir de la semana 11 de embarazo. Se realiza mediante control ecográfico, pinchando con una aguja fina el abdomen de la madre hasta llegar a la placenta, para obtener células de la misma y estudiar el cariotipo del bebé.
Figura 3: amniocentesis, cordocentesis y biopsia corial.
TRATAMIENTO
Los pacientes con rasgo talasémico normalmente no requieren tratamiento. En caso de talasemia major la primera opción terapéutica sería el trasplante de progenitores hematopoyéticos. También se puede recurrir a una esplecnectomía para disminuir la sintomatología de la eritropoyesis extramedular. También se puede recurrir a medicamentos como la hidroxiurea, butirato o azacitidina para elevar los valores de HbF y reducir las crisis vasooclusivas.
Bibliografía:
⦁ Montserrat Torrent Español. Hemato/oncología pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Isabel Badell Serra. Hemato/oncología pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación.
⦁ L. Cabero Roura,D. Saldivar Rodriguez. E. Cabrillo. Obstetricia y medicina materno-fetal. Ed. Panamericana.
⦁ Julián Sevilla Navarro. Servicio de Hematología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Abordaje de la anemia microcítica, nuevas herramientas diagnósticas.
⦁ MC Goñi Murillo, C Galindo Vergara, A Goñi Murillo. Semergen. Volumen 34. Actualización en Medicina de Familia: Talasemias.
⦁ Talassaemia International Federation.
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